Wiederholte Fehlgeburten

Etwa 4 % der Paare mit wiederholten Fehlgeburten weisen eine Chromosomenanomalie im Karyotyp eines Elternteils auf. Der Karyotyp wird durch eine Blutuntersuchung diagnostiziert. Er stellt die Chromosomen einer Person dar, geordnet nach Morphologie und Größe. Jede Zelle besitzt 46 Chromosomen, von denen 23 Paare von der Mutter und 23 vom Vater vererbt werden.

Chromosomenanomalien beeinträchtigen in der Regel die Struktur des Karyotyps: Ein Teil fehlt oder ist zu viel vorhanden. Beim Trägerelternteil ist die Veränderung ausgeglichen, kann aber auch unausgewogen vererbt werden.

Die überwiegende Mehrheit der Fehlgeburten ist auf Veränderungen der Chromosomenzahl im Embryo zurückzuführen, da Spermien und/oder Eizellen nicht den entsprechenden Chromosomensatz tragen. Studien des Marquès-Instituts zufolge weisen selbst im günstigsten Fall, also bei Embryonen von Eizell- und Samenspendern, fast die Hälfte Chromosomenanomalien auf. Das klingt zwar viel, doch die menschliche Fortpflanzung ist nicht sehr effizient.

Der Anteil anomaler Embryonen steigt mit dem Alter der Frau. 78 % der Embryonen 40-jähriger Patientinnen sind verändert.

Im Zellkern der Eizelle werden nach dem Eisprung die 46 Chromosomen einander gegenübergestellt und trennen sich. Die sie verbindenden Filamente lösen sich, und 23 Chromosomen bleiben übrig. Mit zunehmendem Alter der Frau verändert sich dieser Prozess (bei jungen Frauen sind die Stäbchen, die sie trennen, widerstandsfähig. Mit zunehmendem Alter werden sie schwächer und können wie die Glühfäden einer Glühbirne brechen). Daher können zu viele (bei 21 Chromosomen) oder zu wenige zusätzliche Chromosomen verbleiben, was zu Befruchtungsfehlern oder Embryonen mit genetischen Veränderungen führt, die meist zu Frühaborten führen.

Das Abtreibungsrisiko liegt bei einer 35-jährigen Frau bei 20 %, bei 40 Jahren bei 40 % und bei 45 Jahren bei 80 %. Das Eierstockalter entspricht jedoch nicht immer dem chronologischen Alter.

Um das Risiko einer weiteren Fehlgeburt zu ermitteln, ist eine Analyse der ovariellen Reserve der Patientin mittels Anti-Müller-Hormon-Analyse erforderlich (Berechnen Sie Ihr ovarielles Alter unter diesem Link). Um Chromosomenanomalien der Spermien auszuschließen, wird eine Spermienuntersuchung (FISH) durchgeführt. Auch Meiose- und Doppelstrang-DNA-Fragmentierungsstudien können empfohlen werden.

Bei wiederholten Fehlgeburten aufgrund genetischer Veränderungen ist die In-vitro-Fertilisation mit genetischer Embryoanalyse (PGT) die geeignete Behandlung. Dabei werden ausschließlich chromosomal gesunde Embryonen in die Gebärmutter der Mutter übertragen.

Bei einer Fehlgeburt können wir heute mit einem einfachen Bluttest eine mögliche genetische Ursache feststellen.

Die häufigste Ursache für eine Fehlgeburt sind Chromosomenanomalien des Embryos. Ein Bluttest ermöglicht es derzeit, den Karyotyp des nicht-evolvierenden Embryos in etwa vier Tagen zu bestimmen.

Ab der Implantation befindet sich embryonale DNA in der Mutter, sodass die Analyse bei jeder Fehlgeburt durchgeführt werden kann, selbst wenn sie nur eine Woche zu spät erfolgt.

Dies ist ein großer Fortschritt, denn bei der Durchführung dieses Tests an abgetriebenen Überresten mittels Kürettage oder Chorionzottenbiopsie kommt es häufig zu Fehlern bei der Ergebnisermittlung, und die Probe kann zudem mit DNA der Mutter verunreinigt sein.

• Das Antiphospholipid-Syndrom wird durch Tests auf Anticardiolipin-Antikörper (ACA), Lupus-Antikoagulans-Antikörper (LA) und Anti-Beta2-Glykoprotein-Antikörper diagnostiziert.
• Eine Autoimmun-Hypothyreose äußert sich in niedrigen T4-Hormonspiegeln und erhöhtem TSH. Die getesteten Antikörper sind Thyreoglobulin-Antikörper (TgAb) und Schilddrüsenperoxidase-Antikörper (TPO).
• Eine klassische Zöliakie äußert sich in Durchfall, Erbrechen, Verdauungsstörungen und bei Kindern in Kleinwuchs und Untergewicht. Bei Erwachsenen sind die Symptome oft anders, wobei extraverdauliche Symptome häufiger auftreten. Die Diagnose wird durch einen Zöliakie-Antikörpertest vervollständigt.

• Das Antiphospholipid-Syndrom erfordert eine individuelle Dosierungsanpassung von Aspirin und Antikoagulanzien wie niedermolekularem Heparin. 80 % der Patienten sprechen auf diese Behandlung an, 20 % entwickeln jedoch ein refraktäres Antiphospholipid-Syndrom. Dieses Syndrom hat eine schlechtere Prognose, dennoch wird in diesen Fällen häufig eine Behandlung mit Kortikosteroiden durchgeführt.
• Eine autoimmune Hypothyreose wird mit Schilddrüsenhormontabletten behandelt. Die Werte sollten während der Schwangerschaft überwacht werden, da sie schwanken können. Bei Patienten mit erhöhten Anti-TPO- und Anti-TGL-Antikörpern empfehlen wir zusätzlich zur Schilddrüsenhormonbehandlung Aspirin.
• Zöliakie wird durch den Verzicht auf glutenhaltige Lebensmittel behandelt.

Der Standardtest zur Diagnose einer genetisch bedingten Thrombophilie ist ein Bluttest auf Protein C, Protein S, Antithrombin III und Leyden-Faktor V. Dieser Test identifiziert jedoch nur 20 % der Fälle. Durch die genetische Profilierung auf Thrombophilie können 85 % der Patienten mit dieser Krankheit erkannt werden.

Die Behandlung von Patienten mit genetisch bedingter Thrombophilie erfolgt individuell mit niedermolekularem Heparin.

• Doppelte, zwei- oder einhörnige, septale und hypoplastische Uteri sind aufgrund des verringerten Uterusvolumens, Anomalien der Myometriumdehnung und Veränderungen der Endometriumsekretion aufgrund von Gefäßdefekten mit einer höheren Fehlgeburtsrate verbunden.
• T-förmiger Uterus: Die Gebärmutterhöhle ist normalerweise dreieckig, bei manchen Frauen jedoch T-förmig, wobei die Höhle unten schmaler und röhrenförmiger wird.
• Myome in der Gebärmutter (submuköse Myome) können die Plazentation behindern, und große „intramurale Myome“, die die Gebärmutterhöhle verformen, können das Risiko einer Fehlgeburt erhöhen.
• Uterussynechien: Dabei handelt es sich um Verwachsungen zwischen den Gebärmutterwänden. Es handelt sich um pathologische Narben, die durch chirurgische Eingriffe wie Kürettage und Hysteroskopie zur Entfernung von Myomen, Polypen oder Septen entstehen. Es gibt verschiedene Schweregrade dieser Erkrankung. Bei sehr schweren Fällen spricht man vom „Asherman-Syndrom“. Es kann das Wachstum der Gebärmutterschleimhaut behindern, und die Periode kann sehr schwach sein oder ganz ausbleiben. Es kann zu Unfruchtbarkeit führen, da es den Durchgang von Spermien oder Embryonen behindert, und Fehlgeburten verursachen, da die Plazentation behindert ist.

Gebärmutteranomalien werden diagnostiziert durch:

• Herkömmlicher Ultraschall. Dreidimensionaler (3D) Ultraschall ermöglicht es uns, mehr Details zu erkennen.
• Hysterosalpingographie (HSG). Diese Untersuchung wird in der Radiologie durchgeführt. Dabei wird ein Kontrastmittel durch den Gebärmutterhals gespritzt, das die Gebärmutterhöhle füllt und ihre Form abbildet.
• Hysteroskopie. Dabei wird eine sehr feine optische Linse durch die Vagina und den Gebärmutterhals eingeführt. Sie ist mit einer Videokamera verbunden und ermöglicht die Betrachtung der Gebärmutterhöhle auf einem Bildschirm.

• Fehlbildungen. Es gibt keine Hinweise darauf, dass die chirurgische Korrektur einer Gebärmutterfehlbildung die Fehlgeburtenrate senkt. Darüber hinaus können diese Operationen durch die Bildung von Narbenverwachsungen Folgeerscheinungen hinterlassen und den Zustand verschlechtern. Sie werden nur bei stark ausgeprägter Gebärmutterscheidewand und Patientinnen mit schlechter Geburtsanamnese empfohlen. Operationen an T-förmigen Gebärmuttern sind nicht indiziert.
• Myome. Um den Schwangerschaftsverlauf zu verbessern, wird die Entfernung von Myomen empfohlen, die sich innerhalb der Gebärmutter (submukös) befinden, sowie von großen „intramuralen“ Myomen, die die Gebärmutterhöhle verformen. In diesen Fällen ist eine Myomembolisation kontraindiziert, wenn die Frau erneut schwanger werden möchte.
• Synechien. Leichte Synechien lassen sich leicht durch eine chirurgische Hysteroskopie entfernen. Bei schweren Synechien, wie beim Asherman-Syndrom, ist die Prognose schlechter; in der Regel sind mehrere chirurgische Hysteroskopien erforderlich, und diese bergen das Risiko von Komplikationen, Neubildungen oder einer nicht vollständigen Öffnung der Gebärmutterhöhle.