Wiederholte Fehlgeburten: Ursachen, Diagnose und Behandlung

Die Fehlgeburt ist eine sehr traurige Erfahrung und kann, wenn sie sich wiederholt, traumatisch sein. Ungefähr 15% der Schwangerschaften enden vor der neunten Schwangerschaftswoche mit einer Fehlgeburt.

Wir sprechen von wiederholten Fehlgeburten, wenn zwei oder mehrere nicht-evolutionäre Schwangerschaften auftreten. In diesen Fällen erhöht jede Fehlgeburt die Wahrscheinlichkeit, dass sie sich in den folgenden Schwangerschaften wiederholt. Dies weist darauf hin, dass eine gemeinsame Ursache vorliegt.

Genetische Veränderungen

Chromosomenanomalien des Embryos sind die häufigste Ursache für wiederholte Fehlgeburten: Sie verursachen 50-60% der Fälle. Dieser Prozentsatz steigt mit dem Alter der Frau. Diese Anomalien können während der Bildung des Embryos auftreten und vom Vater oder der Mutter geerbt werden.

Ungefähr 4% der Paare mit wiederkehrenden Fehlgeburten weisen eine Chromosomenanomalie im Karyotyp eines der Elternteile auf. Der Karyotyp wird mittels einer Blutuntersuchung analysiert. Es ist die Darstellung der Chromosomen einer Person, die nach ihrer Morphologie und Größe angeordnet sind. Jede Zelle hat 46 Chromosomen, 23 Paare, die von der Mutter und 23 vom Vater geerbt wurden.

Chromosomenanomalien wirken sich normalerweise auf die Struktur von Karyotypen aus: Fehlen eines Stücks oder Vorhandensein eines zusätzlichen Stücks. Beim Trägerelternteil ist die Änderung ausgeglichen, kann jedoch unausgeglichen übertragen werden.

Die überwiegende Mehrheit der Fehlgeburten ist auf Veränderungen in der Anzahl der Chromosomen im Embryo zurückzuführen, da die Spermien und / oder Eizellen nicht über die ausreichende Chromosomenausstattung verfügen. Laut Studien, die am Institut Marquès durchgeführt wurden, weist fast die Hälfte der Embryonen von gesunden Eizellenspenderinnen und Samenspendern Chromosomenanomalien auf. Das scheint viel zu sein: Es ist so, dass die menschliche Fortpflanzung nicht sehr effizient ist.

Der Prozentsatz an abnormalen Embryonen steigt mit dem Alter der Frau, wobei 78% der Embryonen von 40-jährigen Patienten betroffen sind.

Meiosis de Ovocitos
Eizellen-Meiose

Im Kern der Eizellen stehen sich die 46 Chromosomen nach dem Eisprung gegenüber, um sich zu trennen. Die Filamente, die sie verbinden, werden freigesetzt und 23 Chromosomen verbleiben. Mit zunehmendem Alter der Frau führt der Lauf der Zeit zu Veränderungen in diesem Prozess (bei jungen Frauen sind die Stäbchen, die sie trennen, resistent. Mit zunehmendem Alter werden sie schwächer und können wie die Drähte einer Glühbirne brechen). Daher können zusätzliche Chromosomen verbleiben (wenn es das 21. ist, führt dies zum Down-Syndrom) oder weniger, was zu Befruchtungsfehlern oder Embryonen mit genetischen Veränderungen führt, bei denen es sich meist um frühe Fehlgeburten handelt.

Das Fehlgeburtenrisiko für eine 35-jährige Frau beträgt 20%, bei 40-jährigen 40% und bei 45-jährigen 80%. Das Alter der Eierstöcke ist jedoch nicht immer das gleiche wie das chronologische Alter.

Um das Risiko einer erneuten Fehlgeburt zu erkennen, müssen wir die Eierstockreserve der Patientin untersuchen, indem wir eine Analyse des Antimuller-Hormons durchführen (berechnen Sie Ihr Eierstockalter in diesem Link). Um auszuschließen, dass es sich um Anomalien in der chromosomalen Ausstattung der Spermien handelt, wird eine Untersuchung im Sperma, FISH genannt, durchgeführt. Das Studium der Meiose und Untersuchungen zur Fragmentierung der doppelsträngigen DNA können ebenfalls empfohlen werden.

Die Behandlung, die bei wiederholten Fehlgeburten aufgrund genetischer Veränderungen durchzuführen ist, ist In-Vitro-Fertilisation mit genetischer Analyse von Embryonen (PGT). Auf diese Weise werden nur chromosomal gesunde Embryonen in die Gebärmutter der Mutter übertragen.

Autoimmunerkrankungen

  • Antiphospholipid-Syndrom: Tritt auf, wenn das Immunsystem einen Antikörperfehler erzeugt, was wiederum die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass Gerinnsel im Blut auftreten. Es wird für 10-15% der Fehlgeburten verantwortlich gemacht. Es wird auch als erworbene Thrombophilie bezeichnet.
  • Autoimmunhypothyreose, HashimotoThyreoiditis: Bei dieser Krankheit greift das Immunsystem die Schilddrüse an und verhindert häufig die Produktion ausreichender Mengen an Schilddrüsenhormonen. Diese Hormone stehen im Zusammenhang mit dem Eierstockzyklus und der Embryonenimplantation.
  • Zöliakie: Autoimmunerkrankung, die als häufigste Symptome chronische Schmerzen des Bewegungsapparates, Kopfschmerzen sowie körperliche und geistige Müdigkeit aufweist.
  • Andere immunologische Faktoren wie der KIR-Genotyp, die HLA-C-Typisierung, NK-Zellen (natürliche Killerzellen) und antiparentale Antikörper wurden mit Fehlgeburten und Implantationsversagen in Verbindung gebracht, es gibt jedoch KEINE wissenschaftlichen Beweise der durchgeführten experimentellen Studien. Somit werden diese Faktoren nicht analysiert und auch nicht behandelt..
  • Das Antiphospholipid-Syndrom wird mit einem Anticardiolipin-Antikörper-Assay (ACA), einem Antikörper-Lupus-Antikoagulans (A EL) und einem Anti-Beta2-Glykoprotein diagnostiziert.
  • Autoimmunhypothyreose tritt mit niedrigem und hohem THS des T4-Hormons auf. Die getesteten Antikörper sind Thyreoglobulin-Antikörper (TgAb) und Schilddrüsenperoxidase-Antikörper (TPO).
  • Die klassische Zöliakie ist mit Durchfall, Erbrechen, schlechter Verdauung und bei Kindern mit Kleinwuchs und geringem Gewicht verbunden. Bei Erwachsenen sind die Symptome einer Zöliakie normalerweise unterschiedlich, wobei extradigestive Symptome häufiger auftreten. Die Diagnose wird mit einem Zöliakie-Antikörpertest gestellt.
  • Das Antiphospholipid-Syndrom erfordert eine personalisierte Beurteilung der Dosen von Acetylsalicylsäure und Antikoagulanzien wie Heparin mit niedrigem Molekulargewicht. 80% der Patienten sprechen auf diese Behandlung an, aber 20% haben ein refraktäres Antiphospholipid-Syndrom. Dies hat eine schlechtere Prognose, in diesen Fällen ist die Behandlung mit Kortikosteroiden verbunden.
  • Die Autoimmun-Hypothyreose wird mit Schilddrüsenhormontabletten behandelt. Die Werte sollten während der Schwangerschaft beobachtet werden, da sie zu Schwankungen neigen. Bei Patientinnen mit erhöhten Anti-TPO- und Anti-TGL-Antikörperspiegeln empfehlen wir außerdem, die Schilddrüsenhormonbehandlung mit Aspirin zu ergänzen.
  • Die Krankheit Zöliakie wird durch das Vermeiden von glutenhaltigen Lebensmitteln behandelt.

Vererbliche Blutungsstörungen: Genetische Thrombophilie

Vererbliche Thrombophilie ist eine genetische Veranlagung zur Erhöhung der Blutgerinnung. Es ist auf genetische Varianten der an der Gerinnung beteiligten Proteine ​​zurückzuführen. Infolgedessen können sich Thromben bilden. Sie treten normalerweise in den Beinen auf, können jedoch ablösen und Lungenembolien verursachen.

Eine Schwangerschaft führt bei allen Frauen zu einem hyperkoagulierbaren Zustand. Es handelt sich um eine physiologische Veränderung, um Blutungen während der Geburt zu verhindern. Bei Patienten mit Thrombophilie kann eine Thrombose in der Plazenta auftreten, die die Gefäßbildung zum Fötus verringert und die Ursache für Fehlgeburten ist. Sie haben auch ein erhöhtes Risiko für Thromboembolien nach der Geburt.

Der Standardtest zur Diagnose einer genetischen Thrombophilie ist der Bluttest für Protein C, Protein S, Antithrombin III und Faktor-V-Leiden. Mit dieser Analyse können jedoch nur 20% der Fälle identifiziert werden. Die Untersuchung des genetischen Profils von Thrombophilien ermöglicht den Nachweis von 85% der Patienten mit dieser Krankheit.

Die Behandlung von Patienten mit genetischer Thrombophilie erfolgt individuell mit niedermolekularem Heparin.

Veränderungen in der Gebärmutter

Angeborene Uterusfehlbildungen, bei denen der Uterus sehr klein und / oder deformiert ist, und andere, bei denen es ein fibröses Septum gibt, das die Gebärmutterhöhle in zwei “Uterusseptum” teilt. Die Inzidenz dieser Missbildungen beträgt 0,3% in der Allgemeinbevölkerung und etwa 4% bei Fehlgeburtenpatienten.

  • Fehlbildungen der Gebärmutter (uterus didelphys, uterus bicornis, uterus unicornis, uterus septus, uterus infantilis) sind mit einer höheren Fehlgeburtenrate aufgrund eines verringerten Uterusvolumens, einer abnormalen Myometriumdehnung und Veränderungen der Endometriumsekretionen aufgrund eines Defekts in der Gefäßbildung verbunden.
  • T-förmiger Uterus. (auf Englisch T-shaped uterus): Die Gebärmutterhöhle ist normalerweise dreieckig, bei einigen Frauen jedoch T-förmig, wobei die engere Höhle im unteren Bereich röhrenförmig aussieht.
  • Myome in der Gebärmutter “submukosale Myome” können die Plazentation erschweren und große “intramurale Myome”, die die Gebärmutterhöhle deformieren, können das Risiko einer Fehlgeburt erhöhen.
  • Uterussynechien sind Verwachsungen zwischen den Wänden der Gebärmutter. Es handelt sich um pathologische Narben, die auf Operationen wie Kürettage, Hysteroskopien zur Resektion von Myomen, Polypen oder Septen zurückzuführen sind. Es gibt verschiedene Grade: Wenn sie sehr schwer sind, wird es “Asherman-Syndrom” genannt. Sie können das Wachstum des Endometriums behindern und die Patientin kann sehr leichte Perioden haben oder sogar Perioden auslassen. Sie können zudem Sterilität verursachen, indem sie den Durchgang von Sperma oder Embryo behindern, und können Fehlgeburten verursachen, indem sie die Plazentation erschweren.

Veränderungen der Gebärmutter werden diagnostiziert durch:

  • Missbildungen. Es ist nicht bewiesen, dass eine chirurgische Korrektur einer Uterusfehlbildung die Fehlgeburtenrate senkt. Darüber hinaus können diese Operationen Vernarbungen hinterlassen und die Situation verschlechtern. Es wird nur in Fällen eines sehr ausgeprägten Uterusseptums bei Patientinnen mit einer negativen Vorgeschichte bzgl. Vorheriger Geburten empfohlen. Es wird nicht empfohlen, die T-förmige Gebärmutter zu operieren.
  • Myome. Um die Entwicklung der Schwangerschaft zu verbessern, wird empfohlen, die Myome zu entfernen, die in der Gebärmutter “submukosal” auftreten, und große “intramurale” Myome, die die Gebärmutterhöhle deformieren. In diesen Fällen ist eine Embolisation der Myome kontraindiziert, wenn die Frau eine neue Schwangerschaft wünscht.
  • Verwachsungen (sinequias uterinas). In einer leichteren Form, können sie einfach durch eine chirurgische Hysteroskopie entfernt werden. Wenn diese schwerwiegender auftreten, wie beim Asherman-Syndrom, ist die Prognose schlechter und es ist normalerweise erforderlich, mehrere chirurgische Hysteroskopien durchzuführen. Dabei besteht das Risiko von Komplikationen, einer Neubildung oder die Nicht-Freilegung der gesamten Gebärmutterhöhle.

Falsche Mythen über wiederholte Fehlgeburten

Hormonelle Veränderungen

Schilddrüsenerkrankungen und Diabetes sind, wenn sie medizinisch kontrolliert werden, KEINE Ursache für Fehlgeburten. Es gibt auch keine wissenschaftlichen Beweise dafür, dass Hyperprolaktinämie oder Corpus luteum-Insuffizienz dies beeinflussen.

Andere Ursachen und wiederholte Fehlgeburten mit unbekannter Ursache

  • Es gibt Infektionen wie Listeriose, die im ersten Trimester der Schwangerschaft zu einer Unterbrechung derselben führen können, jedoch sind Infektionen KEINE Ursache für wiederholte Fehlgeburten.
  • Intensiver Stress beeinflusst die Regulation von Cortisol und Katecholaminen und kann die Sauerstoffversorgung des Fötus‘ verringern, was wiederum zu einem verzögerten Wachstum des Fötus‘ führt. Sie sind jedoch KEINE Ursache für Fehlgeburten.
  • Bei vielen Patientinnen, die Fehlgeburten hatten, ist die Ursache unbekannt, selbst wenn die diagnostischen Tests durchgeführt werden. In dieser Hinsicht gibt es noch viel zu untersuchen, aber es ist wichtig zu wissen, ob eine Fehlgeburt wiederholt auftritt. Den Veröffentlichungen zufolge beträgt das Fehlgeburtenrisiko 25% bei 2 früheren aufeinanderfolgenden Fehlgeburten, 45% bei 3 früheren aufeinanderfolgenden Fehlgeburten und 54% bei 4 früheren aufeinanderfolgenden Fehlgeburten. Dies besagen allgemeine Statistiken. Jedoch gibt es Ursachen, die dieses Risiko erhöhen oder verringern: Das Risiko ist höher, wenn ein Antiphospholipid-Syndrom diagnostiziert wird, und es ist niedriger, wenn angenommen wird, dass die Fehlgeburten auf das fortgeschrittene Alter der Mutter zurückzuführen sind und die nächste Schwangerschaft mit dem Transfer eines chromosomal analysierten Embryos erreicht wird.

In den letzten 10 Jahren haben wir enorme Fortschritte in der Diagnose von wiederholten Fehlgeburten embryonalen Ursprungs gemacht. Die große Herausforderung liegt in der Verbesserung der Diagnose von wiederholten Fehlgeburten mütterlichen Ursprungs. Dies bleibt das zu schlagende Ziel für die Forschung. Die Tatsache, dass in vielen Fällen die Ursache unbekannt ist und sich die nächste Schwangerschaft normal entwickelt, hat zu allen Arten von Diagnosen und Behandlungen geführt.

Arzt des Jahres in assistierter Reproduktion 2019

Die Meinung von Dr. Marisa López-Teijón

Ich bin besorgt darüber, was in meinem Fachgebiet mit der Behandlung von wiederholten Fehlgeburten und mit Implantationsfehlern von Embryonen bei einer IVF passiert. Obwohl noch viele Dinge unerforscht sind, ist es in Mode gekommen, alle Arten von diagnostischen Tests und Behandlungen ohne wissenschaftliche Grundlage durchzuführen; was an Schamanismus erinnert.