Aborti ripetuti: cause, diagnosi e trattamento

L’aborto spontaneo è un’esperienza molto triste e, se ripetuta, può essere traumatica.  Circa il 15% delle gravidanze si conclude con un aborto spontaneo prima della nona settimana di gravidanza.

Si parla di aborti ripetuti quando si verificano due o più gravidanze non evolutive. In questi casi, ogni aborto spontaneo aumenterà la probabilità di ricorrenza nelle gravidanze successive, poiché indica che c’è una causa comune.

Alterazioni genetiche

Le anomalie cromosomiche dell’embrione sono la causa più frequente di aborti ripetuti: rappresentano il 50-60% dei casi. Questa percentuale aumenta con l’età della donna. Queste anomalie possono apparire durante la formazione dell’embrione e possono essere ereditate dal padre o dalla madre.

Circa il 4% delle coppie con aborti ripetuti hanno un’anomalia cromosomica nel cariotipo di uno dei genitori. Il cariotipo viene analizzato con un esame del sangue. È la rappresentazione dei cromosomi di una persona disposti secondo la loro morfologia e dimensione. Ogni cellula ha 46 cromosomi, 23 coppie ereditate dalla madre e 23 dal padre.

Le anomalie cromosomiche di solito riguardano la struttura dei cariotipi: manca un pezzo o ha un pezzo in più. Nel genitore portatore l’alterazione è in equilibrio, ma può essere trasmessa in modo sbilanciato.

La maggior parte degli aborti è dovuta ad alterazioni nel numero di cromosomi dell’embrione perché lo sperma e/o l’ovulo non hanno la dotazione cromosomica adeguata. Secondo gli studi realizzati all’Institut Marquès, nella migliore delle situazioni, cioè gli embrioni di donatori di ovociti e di sperma, quasi la metà di essi presenta anomalie cromosomiche. Sembra molto, ma la riproduzione umana non è molto efficiente.

La percentuale di embrioni anormali aumenta con l’età della donna, con il 78% degli embrioni delle pazienti di 40 anni che sono alterati.

Meiosis de Ovocitos
Meiosi degli ovociti

Nel nucleo degli ovociti, dopo l’ovulazione, i 46 cromosomi vengono messi faccia a faccia per separarsi. I filamenti che li legano insieme vengono rilasciati e rimangono 23 cromosomi. Con l’aumentare dell’età della donna, il passare del tempo provoca alterazioni in questo processo (nelle giovani donne le aste che le separano efficacemente sono resistenti. Con l’età diventano più deboli e possono rompersi come i filamenti di una lampadina). Pertanto, ci possono essere cromosomi in più (se è il 21 porterà alla sindrome di Down) o in meno, causando fallimenti di fecondazione o embrioni con alterazioni genetiche che saranno per lo più aborti precoci.

Il rischio di aborto per una donna di 35 anni è del 20%, a 40 anni del 40% e a 45 anni dell’80%. Ma l’età ovarica non è sempre uguale all’età cronologica.

Per conoscere il rischio di avere un altro aborto spontaneo dobbiamo studiare la riserva ovarica della paziente facendo un’analisi dell’ormone antimulleriano (calcola la tua età ovarica in questo link). Per escludere che sia dovuto ad anomalie nella dotazione cromosomica dello sperma, uno studio nel seme chiamato FISH. Lo studio della meiosi e gli studi di frammentazione del DNA a doppio filamento possono anche essere raccomandati.

Il trattamento indicato in caso di aborti ripetuti causati da alterazioni genetiche è la fecondazione in vitro con analisi genetica degli embrioni (PGT). In questo modo, solo gli embrioni cromosomicamente sani vengono trasferiti nell’utero della madre.

Disturbi autoimmuni

  • La Sindrome da Anticorpi Antifosfolipidi: si verifica quando il sistema immunitario produce erroneamente anticorpi che aumentano la probabilità di coaguli di sangue. È considerato responsabile del 10-15% degli aborti spontanei. Si chiama anche trombofilia acquisita.
  • Ipotiroidismo autoimmune, tiroidite di Hashimoto: in questa malattia il sistema immunitario attacca la tiroide e spesso le impedisce di produrre quantità sufficienti di ormoni tiroidei. Questi ormoni sono legati al ciclo ovarico e all’impianto dell’embrione.
  • Celiachia: una malattia autoimmune i cui sintomi più frequenti comprendono dolori muscolo-scheletrici cronici, mal di testa e stanchezza fisica e mentale.
    Altri fattori immunologici come il genotipo KIR, la tipizzazione HLA-C, le cellule NK (cellule natural killer) e gli anticorpi anti-parentali sono stati messi in relazione con aborti e fallimenti di impianto, ma non c’è alcuna prova scientifica. Sono stati condotti studi sperimentali e, al momento, si ritiene che non debbano essere analizzati e tanto meno trattati.
  • La Sindrome da Anticorpi Antifosfolipidi è diagnosticata con l’analisi degli anticorpi anti-cardiolipina (ACA), anticorpi anticoagulanti lupus (LA) e anticorpi anti-beta2-glicoproteina.
  • L’Ipotiroidismo Autoimmune si presenta con ormone T4 basso e TSH elevato. Gli anticorpi testati sono gli anticorpi tireoglobulina (TgAb) e gli anticorpi perossidasi tiroidea (TPO).
  • La Celiachia Classica si presenta con diarrea, vomito, digestione pesante e, nei bambini, bassa statura e sottopeso. Negli adulti, i sintomi della celiachia sono di solito diversi, essendo più comuni i sintomi extra-digestivi. La diagnosi si completa con un test degli anticorpi per la celiachia.
  • La Sindrome da Anticorpi Anti-fosfolipidi richiede una valutazione personalizzata in termini di dosi di acido acetilsalicilico e anticoagulanti come l’eparina a basso peso molecolare. L’80% dei pazienti risponde a questo trattamento, ma il 20% presenta una Sindrome da Anticorpi Anti-fosfolipidi refrattaria. Questo ha una prognosi peggiore ma, in questi casi, il trattamento è associato a corticosteroidi..
  • L’Ipotiroidismo Autoimmune è trattato con pillole di ormone tiroideo. I livelli devono essere monitorati durante la gravidanza perché tendono a fluttuare. Nelle pazienti con livelli elevati di anticorpi anti-TPO e anti-TGL, si raccomanda anche di aggiungere Aspirina al trattamento con ormoni tiroidei.
  • La Celiachia si controlla eliminando gli alimenti che contengono glutine.

Disturbi ereditari della coagulazione: Trombofilia genetica

La Trombofilia Ereditaria è una predisposizione genetica all’aumento della coagulazione del sangue. È dovuta a varianti genetiche delle proteine coinvolte nella coagulazione. Di conseguenza, possono formarsi dei trombi. Di solito si verificano nelle gambe, ma possono rompersi e causare tromboembolia polmonare.

La gravidanza induce in tutte le donne uno stato di ipercoagulabilità, è un cambiamento fisiologico per prevenire il sanguinamento nel parto. Nelle pazienti con trombofilia può apparire trombosi nella placenta, riducendo la vascolarizzazione al feto e causando aborti spontanei. Hanno anche un rischio più elevato di tromboembolia post-partum.

Il test standard per diagnosticare la trombofilia genetica è un esame del sangue per la proteina C, la proteina S, l’antitrombina III e il fattore V di Leyden. Ma questo test può identificare solo il 20% dei casi. Lo studio del profilo genetico delle trombofilie può rilevare l’85% dei pazienti con questa malattia.

Il trattamento delle pazienti con trombofilia genetica viene effettuato su base individualizzata con eparina a basso peso molecolare.

Alterazioni nell’utero

Malformazioni uterine congenite in cui l’utero è molto piccolo e/o deforme e altre in cui c’è un setto fibroso che divide la cavità uterina in due, “Uterus septum”. L’incidenza di queste malformazioni è dello 0,3% nella popolazione generale e di circa il 4% nelle pazienti con aborti spontanei.

  • Gli uteri doppi, bicorni, unicorni, settati e ipoplasici sono associati a un tasso più elevato di aborto spontaneo a causa della diminuzione del volume uterino, delle anomalie nella distensione miometriale e delle alterazioni delle secrezioni endometriali dovute a difetti di vascolarizzazione.
  • Utero a forma di T. (in inglese, T shaped uterus): la cavità uterina è di solito di forma triangolare, ma in alcune donne è a forma di T, con una cavità più stretta e dall’aspetto tubolare nella parte inferiore.
  • I fibromi che si trovano all’interno dell’utero “fibromi sottomucosi” possono ostacolare la placentazione e i grandi “fibromi intramurali” che deformano la cavità uterina possono aumentare il rischio di aborto.
  • Sinechie uterine. Si tratta di aderenze tra le pareti dell’utero. Sono cicatrici patologiche che sono dovute a sequele di operazioni come curettage, isteroscopia per la resezione di fibromi, polipi o setti. Ci sono diversi gradi, quando sono molto gravi si chiama “Sindrome di Asherman”. Possono ostacolare la crescita dell’endometrio e la paziente può avere periodi mestruali molto scarsi o addirittura non avere mestruazioni. Possono causare infertilità ostruendo il passaggio degli spermatozoi o dell’embrione e possono causare un aborto spontaneo ostacolando la placentazione.

Le alterazioni dell’utero sono diagnosticate da:

  • L’Ecografia Classica, l’Ecografia Tridimensionale (3D) ci permette di vedere più dettagli.
  • Isterosalpingografia ISG. È un test radiologico. Consiste nell’iniettare attraverso la cervice un mezzo di contrasto che riempie la cavità uterina e disegna la forma della sua cavità interna.
  • Isteroscopia. Consiste nell’introduzione di un’ottica molto sottile attraverso la vagina e la cervice. È collegata a una videocamera e permette di visualizzare la cavità uterina su uno schermo.
  • Malformazioni. La correzione chirurgica di una malformazione uterina non ha dimostrato di diminuire il tasso di aborto. Inoltre, queste operazioni possono lasciare sequele dovute alla formazione di aderenze cicatriziali e peggiorare la situazione. Si raccomanda solo nei casi di un utero settato molto marcato in pazienti con una storia ostetrica povera. Non è indicato operare sull’utero a forma di T.
  • Fibromi. Per migliorare l’evoluzione della gravidanza, è indicato rimuovere i fibromi “sottomucosi” all’interno dell’utero e i grandi fibromi “intramurali” che deformano la cavità uterina. In questi casi, quando la donna desidera una nuova gravidanza, l’embolizzazione dei fibromi è controindicata.
  • Synechiae. Se sono lievi, si rimuovono facilmente con un’isteroscopia chirurgica. Se sono importanti, come nella sindrome di Asherman, la prognosi è peggiore, di solito è necessario eseguire diverse isteroscopie chirurgiche e c’è il rischio di complicazioni, di riformazione, o di non riuscire a liberare l’intera cavità uterina.

Falsi miti sugli aborti ripetuti

Alterazioni ormonali

I disordini della tiroide e il diabete, se controllati dal punto di vista medico, NON sono una causa di aborto spontaneo. Non ci sono nemmeno prove scientifiche che l’iperprolattinemia o l’insufficienza del corpo luteo lo siano.

Altre cause e aborti ripetuti di causa sconosciuta

  • Ci sono infezioni come la listeriosi, che nel primo trimestre di gravidanza possono causare l’interruzione della gravidanza, ma le infezioni NON sono una causa di aborto ripetuto.
  • Lo stress intenso influisce sulla regolazione del cortisolo e delle catecolamine e può ridurre l’apporto di ossigeno al feto inducendo un ritardo della crescita fetale, ma NON è una causa di aborto spontaneo.
    In molte pazienti che hanno avuto aborti spontanei, non si conosce la causa anche se si fanno esami diagnostici. C’è ancora molta ricerca da fare a questo proposito, ma l’importante è sapere se succederà di nuovo. Secondo la letteratura, il rischio di aborto è del 25% con 2 precedenti aborti consecutivi, del 45% con 3 precedenti aborti consecutivi e del 54% con 4 precedenti aborti consecutivi. Questo è a livello di statistiche generali, ma ci sono cause che aumentano o diminuiscono questo rischio: è più alto se viene diagnosticata la Sindrome da Anticorpi Anti-fosfolipidi ed è più basso se si suppone che siano dovuti all’età materna avanzata e la seguente gravidanza avviene con il trasferimento di un embrione cromosomicamente analizzato.

Negli ultimi 10 anni, abbiamo fatto enormi progressi nella diagnosi degli aborti ripetuti di origine embrionale. La grande sfida sta nel migliorare la diagnosi degli aborti ripetuti di origine materna. Questo rimane l’obiettivo da battere per la ricerca. Il fatto che in molti casi la causa è sconosciuta e la gravidanza successiva si sviluppa normalmente ha dato origine a tutti i tipi di diagnosi e trattamenti.

Médico del año en Reproducción Asistida 2019

L’opinione della Dott.ssa Marisa Lopez-Teijón

Sono preoccupata per quello che sta succedendo nella mia specialità con la gestione degli aborti ripetuti e dei fallimenti dell’impianto degli embrioni nella FIV. Dato che ancora non conosciamo molte cose, è diventato una moda fare tutti i tipi di test diagnostici senza base scientifica degni dello sciamanesimo. Leggere di più.