Avortaments de repetició: causes, diagnòstic i tractament

L’avortament és una experiència molt trista i, si es repeteix, pot arribar a ser traumàtica. Aproximadament, el 15% de les gestacions finalitzen en avortament abans de la novena setmana d’embaràs.

Parlem d’avortaments de repetició quan es succeeixen dos o més gestacions no evolutives. En aquests casos, cada avortament incrementarà la possibilitat que torni a repetir-se en els següents embarassos ja que indica que hi ha una causa comuna.

Alteracions genètiques

Les anomalies cromosòmiques de l’embrió són la causa més freqüent dels avortaments de repetició: ocasionen el 50-60% dels casos. Aquest percentatge augmenta amb l’edat de la dona. Aquestes anomalies, poden aparèixer durant la formació de l’embrió i poden heretar-se del pare o de la mare.

Aproximadament el 4% de les parelles amb avortaments de repetició presenta una anomalia cromosòmica en el cariotip d’un dels progenitors. El cariotip s’analitza mitjançant una anàlisi de sang. És la representació dels cromosomes d’una persona ordenats d’acord a la seva morfologia i mida. Cada cèl·lula té 46 cromosomes, 23 parells heretats de la mare i 23 de el pare.

Les anomalies cromosòmiques solen afectar l’estructura de cariotips: que falti un tros o que compti amb un tros extra. En el progenitor portador l’alteració està en equilibri, però pot transmetre de forma desequilibrada.

La gran majoria dels avortaments es deuen a alteracions en el nombre de cromosomes de l’embrió perquè l’espermatozoide i / o l’òvul no porten la dotació cromosòmica adequada. Segons estudis realitzats a l’Institut Marquès, en la millor de les situacions, és a dir embrions procedents de donants d’ovòcits i de donants de semen, gairebé la meitat presenten anomalies cromosòmiques. Sembla molt, però és que la reproducció dels humans és poc eficaç.

El percentatge d’embrions anòmals va augmentant amb l’edat de la dona, estant alterats el 78% dels embrions de les pacients de 40 anys.

Meiosi d'Ovòcits
Meiosi d’Ovòcits

Al nucli dels òvuls, després de l’ovulació, els 46 cromosomes es col·loquen cara a cara per separar-se. Es deixen anar els filaments que els uneixen, i queden 23 cromosomes. A l’augmentar l’edat de la dona, el pas de el temps provoca alteracions en aquest procés (en dones joves les varetes que els separen eficaçment són resistents. Amb l’edat passen a ser mes febles i poden trencar-se com els filaments d’una bombeta). Poden, per tant, quedar cromosomes extra de menys (si és el 21 donarà lloc a una Síndrome de Down) o de més, provocant errors en la fecundació o embrions amb alteracions genètiques que majoritàriament seran avortaments precoços.

El risc d’avortament d’una dona de 35 anys és de l’20%, als 40 anys d’el 40%, i als 45 anys de l’80%. Però no sempre l’edat ovàrica és igual que la cronològica.

Per saber el risc de presentar un altre avortament hem d’estudiar la reserva ovàrica de la pacient fent una anàlisi de l’hormona antimulleriana (calcula en aquest link teva edat ovàrica) i per descartar que es degui a anomalies en la dotació cromosòmica dels espermatozoides un estudi en semen que es diu FISH .També es poden recomanar l’estudi de meiosi i els estudis de fragmentació de l’ADN de doble cadena.

El tractament indicat en el cas dels avortaments de repetició causats per alteracions genètiques és la Fecundació In Vitro amb l’Anàlisi genètic dels embrions (PGT) D’aquesta manera es transfereixen a l’úter matern només els embrions cromosòmicament sans.

Trastorns autoinmunes

  • La Síndrome Antifosfolipídica: es produeix quan el sistema immunitari produeix per error anticossos que augmenten les probabilitats que es presentin coàguls en la sang. Es considera responsable d’un 10-15% dels avortaments. Es diu també Trombofília Adquirida.
  • L’Hipotiroïdisme Autoimmune, Tiroïditis de Hashimoto: en aquesta malaltia el sistema immunitari ataca a la tiroides i, amb freqüència, impedeix que produeixi quantitats suficients d’hormones tiroidals. Aquestes hormones estan relacionades amb amb el cicle ovàric i amb la implantació embrionària.
  • La Malaltia Celíaca: malaltia autoimmune que té entre els seus símptomes més freqüents el dolor musculoesquelètic crònic, les cefalees i el cansament físic i mental.
  • Altres factors immunològics com a genotip KIR, tipus HLA-C, cèl·lules NK ( natural killer cells) i anticossos antiparentals s’han relacionat amb avortaments i amb fallades d’implantació però NO hi ha cap evidència científica. Es van realitzar estudis experimentals i, actualment, es considera que no han d’analitzar-se i molt menys fer tractament.
  • La Síndrome Antifosfolipídica es diagnostica amb anàlisi d’Anticossos anticardiolipina (ACA), d’Anticossos anticoagulant lúpic (AL) i d’Anticossos anti-beta2-glicoproteina.
  • L’Hipotiroïdisme Autoimmune cursa amb hormona T4 baixa i THS elevada. Els anticossos que s’analitzen són els Anticossos de tiroglobulina (*TgAb) i Anticossos de la peroxidasa tiroides (TPO).
  • La Celiaquia Clàssica es presenta amb diarrees, vòmits, digestions pesades i, en cas de nens, baixa talla i sota pes. En els adults, els símptomes de la celiaquia solen ser diferents, sent més habituals els símptomes extradigestius. El diagnòstic es completa amb anàlisi d’anticossos de malaltia celíaca.
  • La Síndrome Antifosfolipídica requereix una valoració personalitzada quant a les dosis d’Àcid acetilsalicílic i Anticoagulants com l’Heparina de baix pes molecular. El 80% de les pacients responen a aquest tractament, però un 20% presenten la Síndrome Antifosfolipídica Refractaria. Aquest té pitjor pronòstic però, en aquests casos, s’associa tractament amb corticoides.
  • L’Hipotiroïdisme Autoimmune es tracta amb pastilles d’Hormona Tiroidal. Han de controlar-se els nivells durant l’embaràs ja que acostumen a oscil·lar. En pacients amb nivells elevats de Ac anti-TPO i Anti-TGL recomanem també afegir Aspirina al tractament amb hormona tiroidal.
  • La malaltia celíaca es controla eliminant els aliments amb glútens.

Trastorns de coagulació hereditaris: Trombofília genètica

La Trombofilia hereditària és una predisposició genètica per a augmentar la coagulació de la sang. Es deu a variants genètiques de les proteïnes que intervenen en la coagulació. Com a conseqüència poden formar-se trombes. Solen presentar-se a les cames però poden desprendre’s i causar tromboembolisme pulmonar.

L’embaràs indueix en totes les dones un estat de hipercoagulabilidad, és un canvi fisiològic per a prevenir l’hemorràgia en el part. En les pacients amb Trombofilia poden aparèixer trombosis en la placenta, reduint-se la vascularització al fetus i ser causa d’avortaments. També tenen risc major de tromboembolismes postpart.

La prova estàndard per a diagnosticar la Trombofilia genètica és l’analítica en sang de Proteïna C, Proteïna S, Antitrombina III i Factor V de *Leyden. Però aquesta anàlisi només aconsegueix identificar el 20% dels casos. L‘estudi del Perfil genètic de trombofilies permet detectar al 85% de les pacients amb aquesta malaltia.

El tractament per a pacients amb Trombofilia genètica es duu a terme de manera individualitzada amb Heparina de Baix Pes Molecular.

Alteracions  a l’úter

Malformacions uterines congènites en les quals úter és molt petit i/o deformi i altres en les quals hi ha un envà fibrós que divideix en dos la cavitat uterina “Úter septe”. La incidència d’aquestes malformacions és del 0,3% en la població general i aproximadament del 4% en pacients amb avortaments.

  • Els úters dobles, bicornes, unicornes, septes i hipoplásics es relacionen amb major taxa d’avortaments per disminució del volum uterí, anomalies en la distensió del *miometrio i alteracions en la secrecions de l’endometri per defecte en la vascularització.
  • Úter en T. (En anglès T shaped uterus): la cavitat uterina té habitualment una forma triangular, però en algunes dones té forma de T, amb la cavitat més estreta, d’aspecte tubular en la zona inferior.
  • Miomes que es troben dins de l’úter “miomes submucossos” poden dificultar la placentació i els “miomes intramurals” de gran grandària que deformen la cavitat uterina poden augmentar el risc d’avortament.
  • Sinequies uterines. Són adherències entre les parets de l’úter. Són cicatrius patològiques que es deuen a seqüeles d’operacions com el raspament, “histeroscòpies per a resecció de miomes, de pòlips o d’envans. Hi ha diferents graus, quan són molt severes es diu “Síndrome de Asherman”. Poden dificultar el creixement de l’endometri i la pacient pot tenir regles molt escasses o fins i tot quedar-se sense la menstruació. Poden causar esterilitat per obstruir el passo als espermatozoides o a l’embrió i poden ser causa d’avortament per dificultar la placentació.

Les alteracions de l’úter es diagnostiquen mitjançant:

Ecografia clàssica, l’ecografia tridimensional (3D) ens deixa veure més detalls.

  • Histerosalpingografía HSG. Aquesta prova es duu a terme en radiologia. Consisteix a injectar a través del coll de l’úter un mitjà de contrast que emplena la cavitat uterina i ens dibuixa la forma de la seva cavitat interna.
  • Histeroscopia. Consisteix en la introducció d’una òptica molt fina a través de la vagina i de el coll de l’úter. Es connecta amb una càmera de vídeo i permet veure la cavitat uterina en una pantalla.
  • Malformacions. No està demostrat que la correcció quirúrgica d’una malformació uterina disminueixi la taxa d’avortament. A més, aquestes operacions poden deixar seqüeles per la formació d’adherències cicatricials i empitjorar la situació. Només s’aconsella en casos d’úter septe molt marcat de pacients que tinguin mals antecedents obstètrics. No està indicat operar úters en T.
  • Miomes. Per a millorar l’evolució de l’embaràs està indicat *extipar els que es troben dins de l’úter “submucossos” i els “intramurals” de gran grandària que deformen la cavitat uterina. En aquests casos, quan la dona desitja nous embaràs està contraindicada la embolització dels miomes.
  • Sinequies. Si són lleus s’extirpen amb facilitat amb histeroscopia quirúrgica. Si són importants, com en el “Síndrome de Asherman”, el pronòstic és pitjor, sol ser necessari realitzar diverses histeroscopies quirúrgiques i tenen risc de complicacions, de tornar a formar-se, o de no aconseguir alliberar tota la cavitat uterina.

Falsos mites sobre els avortaments de repetició

Alteracions hormonals

Les alteracions del tiroides i la diabetis, si estan controlades mèdicament, NO són causa d’avortaments. Tampoc hi ha evidències científiques que la hiperprolactinemia o la insuficiència de cos luti ho siguin.

Altres causes i avortaments de repetició amb causa desconeguda

  • Hi ha infeccions com la listeriosis que en el primer trimestre de l’embaràs poden produir la interrupció del mateix però les infeccions NO són causa d’avortament de repetició.
  • L’estrès intens afecta a la regulació del cortisol i de les catecolamines i pot reduir l’aportació d’oxigen al fetus induint retard de creixement fetal però NO són causa d’avortament.
    En moltes pacients que han tingut avortaments, no arribem a saber la causa encara que es facin les proves de diagnòstic. Encara hi ha molt a investigar referent a això però el més important és saber si es repetirà. Segons les publicacions, el risc d’avortament és d’un 25% amb 2 avortaments previs consecutius, d’un 45% amb 3 avortaments consecutius previs i d’un 54% amb 4 avortaments consecutius previs. Això és a nivell d’estadístiques generals però hi ha causes que augmenten o disminueixen aquest risc: és superior si es diagnostica síndrome antifosfolipídica i és menor si es suposa que van ser per edat materna avançada i el següent embaràs es produeix amb transferència d’un embrió analitzat cromosòmicament.

El gran repte es troba a millorar el diagnòstic de l’avortament de repetició d’origen matern. Aquest continua sent el nostre cavall de batalla en recerca.  El fet que en molts casos es desconegui la causa i que el següent embaràs es desenvolupi amb normalitat ha donat lloc a tota mena de diagnòstics i tractaments.

Metge de l’any en Reproducció Assistida 2019

L’opinió de la Dra. Marisa López-Teijón

Em preocupa el que està passant en la meva especialitat amb el maneig dels avortaments de repetició i amb les fallades d’implantació dels embrions en FIV. Atès que encara desconeixem moltes coses s’ha posat de moda fer tot tipus de proves diagnòstiques i tractaments sense fonament científic dignes de xamanisme. LLegir-ne més