Abortos de repetición: causas, diagnóstico y tratamiento

El aborto es una experiencia muy triste y, si se repite, puede llegar a ser traumática.  Aproximadamente, el 15% de las gestaciones finalizan en aborto antes de la novena semana de embarazo.

Hablamos de abortos de repetición cuando se suceden dos o más gestaciones no evolutivas. En estos casos, cada aborto incrementará la posibilidad de que vuelva a repetirse en los siguientes embarazos ya que indica que existe una causa común.

Alteraciones genéticas

Las anomalías cromosómicas del embrión son la causa más frecuente de los abortos de repetición: ocasionan el 50-60% de los casos. Este porcentaje aumenta con la edad de la mujer. Estas anomalías, pueden aparecer durante la formación del embrión y pueden heredarse del padre o de la madre.

Aproximadamente el 4% de las parejas con abortos de repetición presenta una anomalía cromosómica en el cariotipo de uno de los progenitores. El cariotipo  se analiza mediante un análisis de sangre. Es la representación de los cromosomas de una persona ordenados de acuerdo a su morfología y tamaño. Cada célula tiene 46 cromosomas, 23 pares heredados de la madre y 23 del padre.

Las anomalías cromosómicas suelen afectar a la estructura de cariotipos: que falte un trozo o que cuente con un trozo extra. En el progenitor portador la alteración está en equilibrio, pero puede trasmitirse de forma desequilibrada.

La gran mayoría de los abortos se deben a alteraciones en el número de cromosomas del embrión porque el espermatozoide y/o el óvulo no llevan la dotación cromosómica adecuada. Según estudios realizados en Institut Marquès, en la mejor de las situaciones, es decir embriones procedentes de donantes de ovocitos y de donantes de semen, casi la mitad presentan anomalías cromosómicas. Parece mucho, pero es que la reproducción de los humanos es poco eficaz.

El porcentaje de embriones anómalos va aumentado con la edad de la mujer, estando alterados el 78% de los embriones de las pacientes de 40 años.

Meiosis de Ovocitos
Meiosis de Ovocitos

En el núcleo de los óvulos, tras la ovulación, los 46 cromosomas se colocan frente a frente para separarse. Se sueltan los filamentos que los unen, y quedan 23 cromosomas. Al aumentar la edad de la mujer, el paso del tiempo provoca alteraciones en este proceso (en mujeres jóvenes las varillas que los separan eficazmente son resistentes. Con la edad pasan a ser mas débiles y pueden romperse como los filamentos de una bombilla). Pueden, por tanto, quedarse cromosomas extra de más (si es el 21 dará lugar a un Síndrome de Down) o de menos, provocando fallos en la fecundación o embriones con alteraciones genéticas que en su mayoría serán abortos precoces.

El riesgo de aborto de una mujer de 35 años es del 20%, a los 40 años del 40%, y a los 45 años del 80%. Pero no siempre la edad ovárica es igual que la cronológica.

Para saber el riesgo de presentar otro aborto debemos estudiar la reserva ovárica de la paciente haciendo un análisis de la hormona antimulleriana (calcula en este link tu edad ovárica). Para descartar que se deba a anomalías en la dotación cromosómica de los espermatozoides un estudio en semen que se llama FISH. También se pueden recomendar el estudio de meiosis y los estudios de fragmentación del ADN de doble cadena.

El tratamiento indicado en el caso de los abortos de repetición causados por alteraciones genéticas es la Fecundación In Vitro con el  Análisis genético de los embriones (PGT)  De esta forma se transfieren al útero materno solo los embriones cromosómicamente sanos.

Trastornos autoinmunes

  • El Síndrome Antifosfolipídico: se produce cuando el sistema inmunitario produce por error anticuerpos que aumentan las probabilidades de que se presenten coágulos en la sangre. Se considera responsable de un 10-15% de los abortos. Se llama también Trombofilia Adquirida.
  • El Hipotiroidismo Autoinmune, Tiroiditis de Hashimoto: en esta enfermedad el sistema inmunitario ataca a la tiroides y, con frecuencia, impide que produzca cantidades suficientes de hormonas tiroideas. Estas hormonas están relacionadas con el ciclo ovárico y con la implantación embrionaria.
  • La Enfermedad Celíaca: enfermedad autoinmune que tiene entre sus síntomas más frecuentes el dolor musculoesquelético crónico, las cefaleas y el cansancio físico y mental.
  • Otros factores inmunológicos como genotipo KIR, tipaje HLA-C, células NK ( natural killer cells) y anticuerpos antiparentales se han relacionado con abortos y con fallos de implantación pero NO hay ninguna evidencia científica. Se realizaron estudios experimentales y, actualmente, se considera que no deben analizarse y mucho menos hacer tratamiento.
  • El Síndrome Antifosfolipídico se diagnostica con análisis de Anticuerpos anticardiolipina (ACA), de Anticuerpos anticoagulante lúpico (AL) y de Anticuerpos anti-beta2-glicoproteina.
  • El Hipotiroidismo Autoinmune cursa con hormona T4 baja y THS elevada. Los anticuerpos que se analizan son los Anticuerpos de tiroglobulina (TgAb) y Anticuerpos de la peroxidasa tiroides (TPO).
  • La Celiaquía Clásica se presenta con diarreas, vómitos, digestiones pesadas y, en caso de niños, baja talla y bajo peso. En los adultos, los síntomas de la celiaquía suelen ser diferentes siendo más habituales los síntomas extradigestivos. El diagnóstico se completa con análisis de anticuerpos de enfermedad celíaca.
  • El Síndrome Antifosfolipídico requiere una valoración personalizada en cuanto a las dosis de Ácido acetilsalicílico y Anticoagulantes como la Heparina de bajo peso molecular. El 80% de las pacientes responden a este tratamiento, pero un 20% presentan el Síndrome Antifosfolipídico Refractario. Éste tiene peor pronóstico pero, en estos casos, se asocia tratamiento con corticoides.
  • El Hipotiroidismo Autoinmune se trata con pastillas de Hormona Tiroidea. Deben controlarse los niveles durante el embarazo ya que acostumbran a oscilar. En pacientes con niveles elevados de Ac anti-TPO y Anti-TGL recomendamos también añadir Aspirina al tratamiento con hormona tiroidea.
  • La enfermedad celíaca se controla eliminando los alimentos con gluten.

Trastornos de coagulación hereditarios: Trombofília genética

La Trombofilia hereditaria es una predisposición genética para aumentar la coagulación de la sangre. Se debe a variantes genéticas de las proteínas que intervienen en la coagulación. Como consecuencia pueden formarse trombos. Suelen presentarse en las piernas pero pueden desprenderse y causar tromboembolismo pulmonar.

El embarazo induce en todas las mujeres un estado de hipercoagulabilidad, es un cambio fisiológico para prevenir la hemorragia en el parto. En las pacientes con Trombofilia pueden aparecer trombosis en la placenta, reduciéndose la vascularización al feto y ser causa de abortos. También tienen riesgo mayor de tromboembolismos postparto.

La prueba estándar para diagnosticar la Trombofilia genética es la analítica en sangre de Proteína C, Proteína S, Antitrombina III y Factor V de Leyden. Pero este análisis sólo consigue identificar el 20% de los casos. El estudio del Perfil genético de trombofilias permite detectar al 85% de las pacientes con esta enfermedad.

El tratamiento para pacientes con Trombofilia genética se lleva a cabo de forma individualizada con Heparina de Bajo Peso Molecular.

Alteraciones en el útero

Malformaciones uterinas congénitas en las que útero es muy pequeño y/o deforme y otras en las que hay un tabique fibroso que divide en dos la cavidad uterina “Útero septo”. La incidencia de estas malformaciones es del 0,3% en la población general y aproximadamente del 4% en pacientes con abortos.

  • Los úteros dobles, bicorne, unicorne, septos e hipoplásicos se relacionan con mayor tasa de abortos por disminución del volumen uterino, anomalías en la distensión del miometrio y alteraciones en la secreciones del endometrio por defecto en la vascularización.
  • Útero en T. (En inglés T shaped uterus): la cavidad uterina tiene habitualmente una forma triangular, pero en algunas mujeres tiene forma de T, con la cavidad más estrecha, de aspecto tubular en la zona inferior.
  • Miomas que se encuentran dentro del útero “ miomas submucosos” pueden dificultar la placentación y los “miomas intramurales” de gran tamaño que deforman la cavidad uterina pueden aumentar el riesgo de aborto.
  • Sinequias uterinas. Son adherencias entre las paredes del útero. Son cicatrices patológicas que se deben a secuelas de operaciones como el legrado, histeroscopias para resección de miomas, de pólipos o de tabiques. Hay diferentes grados, cuando son muy severas se llama “ Síndrome de Asherman”. Pueden dificultar el crecimiento del endometrio y la paciente puede tener reglas muy escasas o incluso quedarse sin la menstruación. Pueden causar esterilidad por obstruir el paso a los espermatozoides o al embrión y pueden ser causa de aborto por dificultar la placentación.

Las alteraciones del útero se diagnostican mediante:

  • Ecografía clásica, la ecografía tridimensional (3D) nos deja ver más detalles.
  • Histerosalpingografía HSG. Esta prueba se lleva a cabo en radiología. Consiste en inyectar a través del cuello del útero un medio de contraste que rellena la cavidad uterina y nos dibuja la forma de su cavidad interna.
  • Histeroscopia. Consiste en la introducción de una óptica muy fina a través de la vagina y del cuello del útero. Se conecta con una cámara de vídeo y permite ver la cavidad uterina en una pantalla.
  • Malformaciones. No está demostrado que la corrección quirúrgica de una malformación uterina disminuya la tasa de aborto. Además, estas operaciones pueden dejar secuelas por la formación de adherencias cicatriciales y empeorar la situación. Sólo se aconseja en casos de útero septo muy marcado de pacientes que tengan malos antecedentes obstétricos. No está indicado operar úteros en T.
  • Miomas. Para mejorar la evolución del embarazo está indicado extipar los que se encuentran dentro del útero “ submucosos” y los “ “intramurales” de gran tamaño que deforman la cavidad uterina. En estos casos, cuando la mujer desea nuevos embarazo está contraindicada la embolización de los miomas.
  • Sinequias. Si son leves se extirpan con facilidad con histeroscopia quirúrgica. Si son importantes, como en el Síndome de Asherman, el pronóstico es peor, suele ser necesario realizar varias histeroscopias quirúrgicas y tienen riesgo de complicaciones, de volver a formarse, o de no conseguir liberar toda la cavidad uterina.

Falsos mitos sobre los abortos de repetición

Alteraciones hormonales

Las alteraciones del tiroides y la diabetes, si están controladas médicamente, NO son causa de abortos. Tampoco hay evidencias científicas de que la hiperprolactinemia o la insuficiencia de cuerpo lúteo lo sean.

Otras causas y abortos de repetición con causa desconocida

  • Hay infecciones como la listeriosis que en el primer trimestre del embarazo pueden producir la interrupción del mismo pero las infecciones NO son causa de aborto de repetición.
  • El estrés intenso afecta a la regulación del cortisol y de las catecolaminas y puede reducir el aporte de oxígeno al feto induciendo retraso de crecimiento fetal pero NO son causa de aborto.

    En muchas pacientes que han tenido abortos, no llegamos a saber la causa aunque se hagan las pruebas de diagnóstico. Todavía hay mucho que investigar a este respecto pero lo importante es saber si se va a repetir. Según las publicaciones, el riesgo de aborto es de un 25% con 2 abortos previos consecutivos, de un 45% con 3 abortos consecutivos previos y de un 54% con 4 abortos consecutivos previos. Esto es a nivel de estadísticas generales pero hay causas que aumentan o disminuyen este riesgo: es superior si se diagnostica síndrome antifosfolipídico y es menor si se supone que fueron por edad materna avanzada y el siguiente embarazo se produce con transferencia de un embrión analizado cromosómicamente.

En los últimos 10 años, hemos avanzado enormemente en el diagnóstico de los abortos de repetición de origen embrionario. El gran reto se encuentra en mejorar el diagnóstico del aborto de repetición de origen materno. Este sigue siendo nuestro caballo de batalla en investigación. El hecho de que en muchos casos se desconozca la causa y que el siguiente embarazo se desarrolle con normalidad ha dado lugar a todo tipo de diagnósticos y tratamientos.

Médico del año en Reproducción Asistida 2019

La opinión de la Dra. Marisa López-Teijón

Me preocupa lo que está pasando en mi especialidad con el manejo de los abortos de repetición y con los fallos de implantación de los embriones en FIV. Dado que todavía desconocemos muchas cosas se ha puesto de moda hacer todo tipo de pruebas diagnósticas y tratamientos sin fundamento científico dignos de chamanismo. Leer Más